Подберем подходящую вам сиделку, которая будет соответствовать всем вашим требованиям
Фамилия Имя Отчество заказчика: *
Дата рождения: *
Телефон: *
Email:
Откуда вы узнали о ЦСП?: *
ФИО, телефоны других лиц, с которыми необходимо контактировать при выполнении заказа: *
Фамилия Имя Отчество подопечного:
Дата рождения подопечного:
Адрес, где будут выполняться работы:
Телефон вблизи подопечного:
Диагноз, ВЕС, есть ли на что-нибудь аллергия, особенности здоровья:
Выполняемые работы :
Необходимый график работ:
Предоставляя указанные в настоящей анкете персональные данные, подтверждаю их достоверность и даю согласие на их обработку ЦСП и на раскрытие настоящих данных для потенциальных заказчиков социальных услуг. Без публичного разглашения. Согласие дается на неограниченный срок.
